Ek 3 Asansor Periyodik Kontrol Raporu PDF formatında indirmek için tıklayınız…
Asansör Periyodik Kontrol Raporu excel formatında indirmek için tıklayınız…
A TİPİ MUAYENE KURULUŞUNUN ADI VE ADRESİ A TİPİ MUAYENE KURULUŞUNUN LOGOSU
İLGİLİ İDARENİN ADI ASANSÖR KİMLİK NUMARASI RAPOR NO / RAPOR REVİZYON NO PERİYODİK KONTROL TARİHİ
………………….. tarihli ve ………………. sayılı Resmi Gazete’de yayınlanmış olan Asansör İşletme, Bakım ve Periyodik Kontrol Yönetmeliğine’nin ……. maddesi gereği imzalanan protokol kapsamında aşağıda bilgileri bulunan asansörün periyodik kontrolü……………………………………………………………………………………..adına…………………………………………………………………………………tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu rapor üç nüsha olarak düzenlenmiş olup, sadece kontrolü yapılan asansör için geçerlidir.
ASANSÖRE İLİŞKİN BİLGİLER
RUHSAT / TESCİL BELGESİ : VAR YOK RUHSAT / TESCİL TARİHİ :
RUHSAT NO / TESCİL NO : ADA / PARSEL NO :
CE İŞARETİ / TSE İŞARETİ : VAR YOK STANDARD/STANDARDLAR :
ASANSÖR CİNSİ : İNSAN YÜK ASANSÖR TİPİ : HİDROLİK ELEKTRİKLİ
MONTAJ YILI : SEYİR MESAFESİ :
ASANSÖR SERİ NO : MAK. MOT. SERİ NO :
BEYAN YÜKÜ (kg) : kg KİŞİ KAT VE DURAK SAYISI :
BEYAN HIZI (m/sn) : 0,5 0,63 1 1,6 2 2,5 DİĞER
ADRES :
BİNA SORUMLUSUNA İLİŞKİN BİLGİLER
ADI VE SOYADI :
ADRESİ :
TELEFON NO : E-POSTA ADRESİ :
BAKIM FİRMASINA İLİŞKİN BİLGİLER
FİRMA ÜNVANI :
ADRES :
TELEFON VE FAKS NO : E-POSTA :
FİRMA PERSONELİ : GÖREVİ :
BAKIM FİRMASI VE BAKIMLA İLGİLİ BELGELER
TSE HYB : VAR YOK TSE HYB BELGE NUMARASI :
BAKIM SÖZLEŞMESİ : VAR YOK SÖZLEŞME TARİHİ VE SÜRESİ :
PERİYODİK KONTROL SONUCUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
PERİYODİK KONTROL SONUCUNUN TANIMI DÜZELTME SÜRESİ
UYGUN YOK
HAFİF KUSURLU 12 AY / (48 AY)*
KUSURLU 60 GÜN
GÜVENSİZ 30 GÜN
*KISALTMA: (Mevcut asansörde tespit edilen uygunsuzluk için düzeltme süresi)
ASANSÖRDE TESPİT EDİLEN UYGUNSUZLUKLAR
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 …..
AÇIKLAMALAR
RAPOR ONAY TARİHİ MUAYENE ELEMANI TEKNİK YÖNETİCİ
ADI/SOYADI/UNVANI
İMZASI
A TİPİ MUAYENE KURULUŞUNA AİT İLETİŞİM BİLGİLERİ:Telefon Numarası, Faks Numarası ve E-posta adresi
